隨著我國(guó)老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)峻，老年人口迅速增長(zhǎng)，使得失能和部分失能老年人口的數(shù)量也在急劇增加。為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化,探索建立“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”相結(jié)合的新型醫(yī)保服務(wù)模式,不斷完善醫(yī)療保障體系,進(jìn)一步提高參保職工的醫(yī)療保障水平,根據(jù)山東省人民政府辦公廳《關(guān)于開(kāi)展職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(魯政辦字〔2014 〕 85 號(hào)),結(jié)合我市實(shí)際,自2015年1月1日起，我市正式實(shí)施職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。
職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋范圍是哪些？
凡參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,均應(yīng)參加職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)未參保、中斷參?；蜃孕薪K止參保繳費(fèi)的,不享受護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)待遇。首次參保、中斷參保后重新參保的,自享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇起,同時(shí)享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。
職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受的條件有哪些？
參保人員符合下列條件,可按規(guī)定在職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)”)接受長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)療專護(hù)或居家接受相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理照料,按規(guī)定享受相應(yīng)的護(hù)理支付待遇。
(一)機(jī)構(gòu)護(hù)理。因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失,長(zhǎng)年臥床,生活無(wú)法自理,需要臨床醫(yī)療護(hù)理的參保職工可以申請(qǐng)?jiān)诙c(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理。
(二)居家護(hù)理。因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失,長(zhǎng)年臥床,生活無(wú)法自理,需要醫(yī)護(hù)人員上門(mén)提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的參保職工可以申請(qǐng)居家接受醫(yī)療護(hù)理照料。
(三)醫(yī)療專護(hù)。符合以下情況的參保職工可以申請(qǐng)?jiān)卺t(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)。
1.因病情需長(zhǎng)期保留氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等管道（不包括鼻飼管及導(dǎo)尿管），需定期對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理的；
2.需要長(zhǎng)期依靠呼吸機(jī)維持生命體征的;
3.因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、外傷等導(dǎo)致昏迷、全身癱瘓、偏癱、截癱，雙下肢肌力或單側(cè)上下肢肌力均為0—Ⅱ級(jí)，需要醫(yī)療護(hù)理的；
4.髖部骨折未手術(shù)，下肢骨不連（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要醫(yī)療護(hù)理的；
5.其他經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定符合專護(hù)條件的。
參保人員享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇的具體標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)制定。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇人員資格進(jìn)行審核,并制定相關(guān)工作流程,會(huì)同定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)對(duì)享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇人員的資格定期組織復(fù)核。
職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的標(biāo)準(zhǔn)是什么？
(一)支付范圍
接受機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理或醫(yī)療專護(hù)的參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療護(hù)理費(fèi),納入護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍。鼓勵(lì)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物。
參保人員在享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇期間,不再重復(fù)享受住院、門(mén)診特殊慢性病、普通門(mén)診等應(yīng)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的相關(guān)待遇。
(二)支付比例
接受機(jī)構(gòu)護(hù)理或居家護(hù)理的參保人員,發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用由護(hù)理保險(xiǎn)基金支付 96% ;在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)的,發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用由護(hù)理保險(xiǎn)基金分別支付 94% 、92% 、90% ;其余費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。
醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的支付比例由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)適時(shí)調(diào)整。
職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是多少呢？
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)之間實(shí)行床日包干的結(jié)算辦法。接受機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理的參保人員,每床日總費(fèi)用定額—5—包干費(fèi)(含統(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,下同)為 60 元;在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)的,每床日總費(fèi)用定額包干費(fèi)分別為120 元、 170 元、 200 元。上述標(biāo)準(zhǔn)為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)結(jié)算的包干標(biāo)準(zhǔn),定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者病情合理提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù),不得將費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包干到每個(gè)患者。
醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的定額包干標(biāo)準(zhǔn),由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)適時(shí)調(diào)整。
職工怎樣申報(bào)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)？
1.參保人員在申請(qǐng)辦理長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理時(shí)，由本人或其家屬攜帶社會(huì)保障卡、身份證和相關(guān)病歷材料，按照就近原則，向居住地附近的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
2.定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后，應(yīng)安排醫(yī)保醫(yī)師對(duì)參保人員病情和自理情況進(jìn)行初步現(xiàn)場(chǎng)審核，并按照《日常生活能力評(píng)定量表》評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。
評(píng)定得分低于60分（不含60分）且有慢性疾病明確診斷的，定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)，上傳參保人員的病情和生活能力評(píng)定情況等信息，同時(shí)打印《濰坊市職工長(zhǎng)期護(hù)理申請(qǐng)表》；高于60分（含60分），以及低于60分但沒(méi)有慢性疾病明確診斷的，不得進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)。
3.定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)或申請(qǐng)人在進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)后的5個(gè)工作日內(nèi)，將《申請(qǐng)表》、《評(píng)定量表》及相關(guān)病歷材料送至參保人員參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核；審核通過(guò)的，審核通過(guò)日期即為核準(zhǔn)建床的起始日期，有效期為一年。
4.長(zhǎng)期在市外居住的參保人員可申請(qǐng)?jiān)诰幼〉剡x定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理治療，申請(qǐng)時(shí)由本人或其家屬攜帶社會(huì)保障卡、身份證、相關(guān)病歷材料以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《評(píng)定量表》，到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)。
職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋范圍是哪些？
凡參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,均應(yīng)參加職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)未參保、中斷參?；蜃孕薪K止參保繳費(fèi)的,不享受護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)待遇。首次參保、中斷參保后重新參保的,自享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇起,同時(shí)享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。
職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受的條件有哪些？
參保人員符合下列條件,可按規(guī)定在職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)”)接受長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)療專護(hù)或居家接受相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理照料,按規(guī)定享受相應(yīng)的護(hù)理支付待遇。
(一)機(jī)構(gòu)護(hù)理。因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失,長(zhǎng)年臥床,生活無(wú)法自理,需要臨床醫(yī)療護(hù)理的參保職工可以申請(qǐng)?jiān)诙c(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理。
(二)居家護(hù)理。因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失,長(zhǎng)年臥床,生活無(wú)法自理,需要醫(yī)護(hù)人員上門(mén)提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的參保職工可以申請(qǐng)居家接受醫(yī)療護(hù)理照料。
(三)醫(yī)療專護(hù)。符合以下情況的參保職工可以申請(qǐng)?jiān)卺t(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)。
1.因病情需長(zhǎng)期保留氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等管道（不包括鼻飼管及導(dǎo)尿管），需定期對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理的；
2.需要長(zhǎng)期依靠呼吸機(jī)維持生命體征的;
3.因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、外傷等導(dǎo)致昏迷、全身癱瘓、偏癱、截癱，雙下肢肌力或單側(cè)上下肢肌力均為0—Ⅱ級(jí)，需要醫(yī)療護(hù)理的；
4.髖部骨折未手術(shù)，下肢骨不連（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要醫(yī)療護(hù)理的；
5.其他經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定符合專護(hù)條件的。
參保人員享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇的具體標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)制定。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇人員資格進(jìn)行審核,并制定相關(guān)工作流程,會(huì)同定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)對(duì)享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇人員的資格定期組織復(fù)核。
職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的標(biāo)準(zhǔn)是什么？
(一)支付范圍
接受機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理或醫(yī)療專護(hù)的參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療護(hù)理費(fèi),納入護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍。鼓勵(lì)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物。
參保人員在享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇期間,不再重復(fù)享受住院、門(mén)診特殊慢性病、普通門(mén)診等應(yīng)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的相關(guān)待遇。
(二)支付比例
接受機(jī)構(gòu)護(hù)理或居家護(hù)理的參保人員,發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用由護(hù)理保險(xiǎn)基金支付 96% ;在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)的,發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用由護(hù)理保險(xiǎn)基金分別支付 94% 、92% 、90% ;其余費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。
醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的支付比例由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)適時(shí)調(diào)整。
職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是多少呢？
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)之間實(shí)行床日包干的結(jié)算辦法。接受機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理的參保人員,每床日總費(fèi)用定額—5—包干費(fèi)(含統(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,下同)為 60 元;在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)的,每床日總費(fèi)用定額包干費(fèi)分別為120 元、 170 元、 200 元。上述標(biāo)準(zhǔn)為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)結(jié)算的包干標(biāo)準(zhǔn),定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者病情合理提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù),不得將費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包干到每個(gè)患者。
醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的定額包干標(biāo)準(zhǔn),由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)適時(shí)調(diào)整。
職工怎樣申報(bào)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)？
1.參保人員在申請(qǐng)辦理長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理時(shí)，由本人或其家屬攜帶社會(huì)保障卡、身份證和相關(guān)病歷材料，按照就近原則，向居住地附近的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
2.定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后，應(yīng)安排醫(yī)保醫(yī)師對(duì)參保人員病情和自理情況進(jìn)行初步現(xiàn)場(chǎng)審核，并按照《日常生活能力評(píng)定量表》評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。
評(píng)定得分低于60分（不含60分）且有慢性疾病明確診斷的，定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)，上傳參保人員的病情和生活能力評(píng)定情況等信息，同時(shí)打印《濰坊市職工長(zhǎng)期護(hù)理申請(qǐng)表》；高于60分（含60分），以及低于60分但沒(méi)有慢性疾病明確診斷的，不得進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)。
3.定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)或申請(qǐng)人在進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)后的5個(gè)工作日內(nèi)，將《申請(qǐng)表》、《評(píng)定量表》及相關(guān)病歷材料送至參保人員參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核；審核通過(guò)的，審核通過(guò)日期即為核準(zhǔn)建床的起始日期，有效期為一年。
4.長(zhǎng)期在市外居住的參保人員可申請(qǐng)?jiān)诰幼〉剡x定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理治療，申請(qǐng)時(shí)由本人或其家屬攜帶社會(huì)保障卡、身份證、相關(guān)病歷材料以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《評(píng)定量表》，到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)。
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