一、什么是冠脈微血管?
談到冠脈微血管病變,首先談?wù)劰跔顒?dòng)脈的分層。
冠脈從大到小分為三個(gè)層次：
1. 傳輸大血管：直徑在500 μm以上，位于心外膜。
2. 前小動(dòng)脈：直徑100-500 μm。
3. 微小動(dòng)脈：直徑100 μm以下。
后兩者穿行于心肌間，結(jié)束于內(nèi)膜下。
冠脈微血管的重要意義在于：從體量上占冠脈樹(shù)的95%；從生理上貢獻(xiàn)了冠脈阻力的75%；是真正調(diào)節(jié)心肌血液供應(yīng)的血管。僅以心外膜冠狀動(dòng)脈的異常來(lái)解釋冠心病，顯然是“只見(jiàn)樹(shù)木，不見(jiàn)森林”。與大冠脈不同，冠脈微血管主要受到代謝物質(zhì)的調(diào)節(jié)，其中K+ATP通道起到了重要的作用，這也是尼可地爾治療冠脈微血管病變的藥理學(xué)基礎(chǔ)。
二、什么是冠脈微血管病變（CMVD）?
CMVD是指在多種致病因素的作用下，冠狀微血管的結(jié)構(gòu)和功能異常所致的勞力性心絞痛或心肌缺血客觀證據(jù)的臨床綜合征。既往使用的“X綜合征”、“微血管性心絞痛”不能涵蓋CMVD的廣泛臨床范疇。
三、冠脈微血管病變CMVD的發(fā)病率和危害有哪些?
具有胸痛癥狀但冠脈造影顯示正常的患者中，CMVD的發(fā)生率達(dá)45%-60%。研究發(fā)現(xiàn)，造影正常的穩(wěn)定性心絞痛患者，其主要的心血管事件和全因死亡率仍顯著升高，CMVD可能是背后原因。因此，CMVD的檢出和治療具有十分重要的臨床意義。
四、如何診斷原發(fā)性CMVD，如何檢測(cè)微血管功能?
冠脈微血管功能常通過(guò)檢測(cè)微血管對(duì)血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)來(lái)評(píng)估，常用的測(cè)量指標(biāo)是冠脈微血管呈最大程度擴(kuò)張時(shí)的冠狀動(dòng)脈血流量與基礎(chǔ)狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈血流量的比值（CFR）的方法?；颊哂行慕g痛、ST段壓低等表現(xiàn)，排除心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄和痙攣，使用血管活性藥物（如腺苷），檢測(cè)檢測(cè)CFR。檢測(cè)冠脈血流量的手段分為無(wú)創(chuàng)的，例如PET、超聲造影、磁共振。也可以是有創(chuàng)的，如多普勒導(dǎo)絲。
五、冠脈微血管病變CMVD的分類(lèi)和臨床表現(xiàn)
1、不合并阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病
a、原發(fā)性穩(wěn)定性微血管心絞痛：典型勞力性心絞痛癥狀但硝酸甘油療效欠佳，心肌缺血客觀證據(jù)但無(wú)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。
b、原發(fā)性不穩(wěn)定性微血管心絞痛：典型不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI癥狀但硝酸甘油療效欠佳，心電圖缺血型ST-T改變并呈動(dòng)態(tài)演變，肌鈣蛋白水平可輕度升高。
2、合并阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病
a、穩(wěn)定性心絞痛：發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)閾值變異大且硝酸甘油無(wú)效，心絞痛發(fā)作程度重于冠狀動(dòng)脈狹窄程度所預(yù)期的癥狀。
b、直接或擇期PCI后CMVD。
3、其他類(lèi)型的CMVD：應(yīng)激性心肌病、擴(kuò)心、肥厚型心肌病、心肌炎、心肌淀粉樣變性等。
六、臨床實(shí)踐中的冠脈微血管病變(CMVD)有哪些高危病人？
冠脈微血管病變有六大類(lèi)高危病人。
1、非阻塞性冠心病
傳統(tǒng)的冠心病概念主要關(guān)注大冠脈的狹窄，通常以狹窄50%作為診斷切點(diǎn)。既往權(quán)威的指南與教科書(shū)都沿用這一定義。2013年ESC穩(wěn)定性冠心病指南首次將冠脈微血管病變、冠脈痙攣和大冠脈狹窄提到了同樣重要的地位，反映了學(xué)界對(duì)冠心病逐漸深入的理解。非阻塞性冠心病是指具有明確的心肌缺血證據(jù)，但造影發(fā)現(xiàn)冠脈無(wú)明顯狹窄（狹窄小于50%）的冠心病類(lèi)型。隨著冠脈造影檢查的普及，非阻塞性冠心病的比例也逐漸增加，目前占全部造影的30%-70%，這種趨勢(shì)在女性患者中尤其突出。
進(jìn)一步研究提示至少60%的非阻塞性冠心病存在微血管功能障礙，可以說(shuō)CMD是非阻塞性冠心病的主要機(jī)制。
2、冠心病合并糖尿病
大家都知道，微血管病變是糖尿病患者的特征性血管病變，對(duì)于心臟也不例外，甚至在“顯性（Overt）”冠心病之前，很多糖尿病患者已經(jīng)出現(xiàn)冠脈微血管病變。對(duì)于合并糖尿病的冠心病患者，其造影結(jié)果與非糖尿病患者明顯不同：糖尿病患者更多見(jiàn)三支彌漫病變，治療上傾向于搭橋手術(shù)。但現(xiàn)在的患者很難接受開(kāi)胸手術(shù)。
3、冠心病合并高血壓
高血壓左室肥厚、間斷胸悶的患者去做心電圖，會(huì)發(fā)現(xiàn)所謂ST-T改變，過(guò)去有個(gè)診斷叫做“心肌勞損”，其實(shí)這些患者去做冠狀動(dòng)脈血流量與基礎(chǔ)狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈血流量的比值（CFR）會(huì)發(fā)現(xiàn)冠脈儲(chǔ)備明顯下降，很多人是冠脈微血管病變。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓前期就可以造成CFR（冠脈血流儲(chǔ)備）下降。高血壓患者中，35%都合并CMD。如果發(fā)展到左室肥厚，CMD的發(fā)生率就會(huì)更高。
4、女性冠心病
女性的冠心病非常復(fù)雜，與男性有很多不同，例如發(fā)病年齡晚、癥狀不典型等，其中最重要的一點(diǎn)是非阻塞性冠心病超過(guò)一半，甚至達(dá)到70%。可以說(shuō)，冠脈微血管病變是女性冠心病的主要機(jī)制。臨床上常見(jiàn)中年女性胸悶、出汗，造影沒(méi)發(fā)現(xiàn)顯著狹窄，就匆忙診斷為絕經(jīng)期綜合征。這里面有很多是冠脈微血管病變。所以，對(duì)于女性患者，不要輕易診斷內(nèi)分泌紊亂、焦慮性神經(jīng)癥、絕經(jīng)期綜合征。負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性是很明確的缺血證據(jù)，一定要考慮到冠脈微血管病變的可能，及時(shí)給予改善冠脈微血管功能的治療，才是正確的醫(yī)療決策。
5、PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流/慢血流
無(wú)復(fù)流是指在PCI支架植入后，所在血管的前向血流仍然在TIMI 0-1級(jí)，這是一種非常危險(xiǎn)的情況，相當(dāng)于患者的冠脈梗阻沒(méi)有解除，心肌沒(méi)有得到有效供血。無(wú)復(fù)流會(huì)造成再次的心梗，急性肺水腫甚至室顫/猝死。
慢血流可以是原發(fā)性的，造影就能看見(jiàn)血流達(dá)不到TIMI 3級(jí)，這種情況也有個(gè)稱(chēng)呼，叫做心臟Y綜合征；慢血流也可以是繼發(fā)性的，就是在PCI支架置入后TIMI血流2級(jí)。慢血流會(huì)造成心絞痛癥狀、心肌纖維化、心力衰竭，等等。
目前認(rèn)為，PCI術(shù)后的慢血流/無(wú)復(fù)流是CMD的一種類(lèi)型（Ⅳ型）。預(yù)防和及時(shí)處理慢血流/無(wú)復(fù)流，是擺在介入心臟病醫(yī)生面前的重要課題。
6、急性心肌梗死后
急性心肌梗死是冠心病的最嚴(yán)重的類(lèi)型，是不穩(wěn)定斑塊的突然破裂，引起血栓形成，堵塞冠狀動(dòng)脈引起的。急性心肌梗死通常是大冠脈的問(wèn)題。但是，大家不要忽略了心肌梗死后的冠脈微血管功能障礙。研究提示，心肌梗死后微血管病變的發(fā)生率高達(dá)53%，如何理解這一現(xiàn)象呢？首先，血栓的碎屑會(huì)堵塞遠(yuǎn)端微血管，梗死引起心肌水腫也會(huì)擠壓微血管床，還有，心肌的炎癥反應(yīng)，心肌缺血后引起的微血管痙攣都是造成心梗后微血管病變的原因。特別指出一點(diǎn)：即使經(jīng)過(guò)再灌注治療，大冠脈血流恢復(fù)后，冠脈微血管病變也是不能完全逆轉(zhuǎn)的。
七、冠脈微血管病變的(CMVD)治療
冠脈微血管病變本質(zhì)上是造成心肌缺血，因此對(duì)于這些患者，冠心病的二級(jí)預(yù)防以及危險(xiǎn)因素的控制是必要的。傳統(tǒng)抗心肌缺血藥物推薦，例如β阻滯劑、CCB，但是它們?cè)跈C(jī)制上不能專(zhuān)門(mén)作用于微血管，因此療效有限。
ACEI的抑制血管重構(gòu)的作用，他汀的抗炎作用，阿司匹林的抗血小板作用對(duì)于微血管病變的治療都是有益的。
新型的抗心肌缺血藥物中，除了尼可地爾直接擴(kuò)張微血管，改善心肌灌注，還有一個(gè)藥物叫做雷諾嗪，它是晚鈉電流抑制劑，近期的一些研究提示，雷諾嗪在改善CFR（冠脈血流儲(chǔ)備）上有效，是另外一個(gè)有前途的藥物。
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