一、什么是冠脈微血管?
談到冠脈微血管病變,首先談談冠狀動脈的分層。
冠脈從大到小分為三個層次：
1. 傳輸大血管：直徑在500 μm以上，位于心外膜。
2. 前小動脈：直徑100-500 μm。
3. 微小動脈：直徑100 μm以下。
后兩者穿行于心肌間，結(jié)束于內(nèi)膜下。
冠脈微血管的重要意義在于：從體量上占冠脈樹的95%；從生理上貢獻了冠脈阻力的75%；是真正調(diào)節(jié)心肌血液供應的血管。僅以心外膜冠狀動脈的異常來解釋冠心病，顯然是“只見樹木，不見森林”。與大冠脈不同，冠脈微血管主要受到代謝物質(zhì)的調(diào)節(jié)，其中K+ATP通道起到了重要的作用，這也是尼可地爾治療冠脈微血管病變的藥理學基礎。
二、什么是冠脈微血管病變（CMVD）?
CMVD是指在多種致病因素的作用下，冠狀微血管的結(jié)構(gòu)和功能異常所致的勞力性心絞痛或心肌缺血客觀證據(jù)的臨床綜合征。既往使用的“X綜合征”、“微血管性心絞痛”不能涵蓋CMVD的廣泛臨床范疇。
三、冠脈微血管病變CMVD的發(fā)病率和危害有哪些?
具有胸痛癥狀但冠脈造影顯示正常的患者中，CMVD的發(fā)生率達45%-60%。研究發(fā)現(xiàn)，造影正常的穩(wěn)定性心絞痛患者，其主要的心血管事件和全因死亡率仍顯著升高，CMVD可能是背后原因。因此，CMVD的檢出和治療具有十分重要的臨床意義。
四、如何診斷原發(fā)性CMVD，如何檢測微血管功能?
冠脈微血管功能常通過檢測微血管對血管擴張劑的反應來評估，常用的測量指標是冠脈微血管呈最大程度擴張時的冠狀動脈血流量與基礎狀態(tài)下冠狀動脈血流量的比值（CFR）的方法?；颊哂行慕g痛、ST段壓低等表現(xiàn)，排除心外膜下冠狀動脈狹窄和痙攣，使用血管活性藥物（如腺苷），檢測檢測CFR。檢測冠脈血流量的手段分為無創(chuàng)的，例如PET、超聲造影、磁共振。也可以是有創(chuàng)的，如多普勒導絲。
五、冠脈微血管病變CMVD的分類和臨床表現(xiàn)
1、不合并阻塞性冠狀動脈疾病
a、原發(fā)性穩(wěn)定性微血管心絞痛：典型勞力性心絞痛癥狀但硝酸甘油療效欠佳，心肌缺血客觀證據(jù)但無節(jié)段性室壁運動異常。
b、原發(fā)性不穩(wěn)定性微血管心絞痛：典型不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI癥狀但硝酸甘油療效欠佳，心電圖缺血型ST-T改變并呈動態(tài)演變，肌鈣蛋白水平可輕度升高。
2、合并阻塞性冠狀動脈疾病
a、穩(wěn)定性心絞痛：發(fā)作時間長、誘發(fā)心絞痛的體力活動閾值變異大且硝酸甘油無效，心絞痛發(fā)作程度重于冠狀動脈狹窄程度所預期的癥狀。
b、直接或擇期PCI后CMVD。
3、其他類型的CMVD：應激性心肌病、擴心、肥厚型心肌病、心肌炎、心肌淀粉樣變性等。
六、臨床實踐中的冠脈微血管病變(CMVD)有哪些高危病人？
冠脈微血管病變有六大類高危病人。
1、非阻塞性冠心病
傳統(tǒng)的冠心病概念主要關注大冠脈的狹窄，通常以狹窄50%作為診斷切點。既往權威的指南與教科書都沿用這一定義。2013年ESC穩(wěn)定性冠心病指南首次將冠脈微血管病變、冠脈痙攣和大冠脈狹窄提到了同樣重要的地位，反映了學界對冠心病逐漸深入的理解。非阻塞性冠心病是指具有明確的心肌缺血證據(jù)，但造影發(fā)現(xiàn)冠脈無明顯狹窄（狹窄小于50%）的冠心病類型。隨著冠脈造影檢查的普及，非阻塞性冠心病的比例也逐漸增加，目前占全部造影的30%-70%，這種趨勢在女性患者中尤其突出。
進一步研究提示至少60%的非阻塞性冠心病存在微血管功能障礙，可以說CMD是非阻塞性冠心病的主要機制。
2、冠心病合并糖尿病
大家都知道，微血管病變是糖尿病患者的特征性血管病變，對于心臟也不例外，甚至在“顯性（Overt）”冠心病之前，很多糖尿病患者已經(jīng)出現(xiàn)冠脈微血管病變。對于合并糖尿病的冠心病患者，其造影結(jié)果與非糖尿病患者明顯不同：糖尿病患者更多見三支彌漫病變，治療上傾向于搭橋手術。但現(xiàn)在的患者很難接受開胸手術。
3、冠心病合并高血壓
高血壓左室肥厚、間斷胸悶的患者去做心電圖，會發(fā)現(xiàn)所謂ST-T改變，過去有個診斷叫做“心肌勞損”，其實這些患者去做冠狀動脈血流量與基礎狀態(tài)下冠狀動脈血流量的比值（CFR）會發(fā)現(xiàn)冠脈儲備明顯下降，很多人是冠脈微血管病變。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓前期就可以造成CFR（冠脈血流儲備）下降。高血壓患者中，35%都合并CMD。如果發(fā)展到左室肥厚，CMD的發(fā)生率就會更高。
4、女性冠心病
女性的冠心病非常復雜，與男性有很多不同，例如發(fā)病年齡晚、癥狀不典型等，其中最重要的一點是非阻塞性冠心病超過一半，甚至達到70%。可以說，冠脈微血管病變是女性冠心病的主要機制。臨床上常見中年女性胸悶、出汗，造影沒發(fā)現(xiàn)顯著狹窄，就匆忙診斷為絕經(jīng)期綜合征。這里面有很多是冠脈微血管病變。所以，對于女性患者，不要輕易診斷內(nèi)分泌紊亂、焦慮性神經(jīng)癥、絕經(jīng)期綜合征。負荷試驗陽性是很明確的缺血證據(jù)，一定要考慮到冠脈微血管病變的可能，及時給予改善冠脈微血管功能的治療，才是正確的醫(yī)療決策。
5、PCI術后無復流/慢血流
無復流是指在PCI支架植入后，所在血管的前向血流仍然在TIMI 0-1級，這是一種非常危險的情況，相當于患者的冠脈梗阻沒有解除，心肌沒有得到有效供血。無復流會造成再次的心梗，急性肺水腫甚至室顫/猝死。
慢血流可以是原發(fā)性的，造影就能看見血流達不到TIMI 3級，這種情況也有個稱呼，叫做心臟Y綜合征；慢血流也可以是繼發(fā)性的，就是在PCI支架置入后TIMI血流2級。慢血流會造成心絞痛癥狀、心肌纖維化、心力衰竭，等等。
目前認為，PCI術后的慢血流/無復流是CMD的一種類型（Ⅳ型）。預防和及時處理慢血流/無復流，是擺在介入心臟病醫(yī)生面前的重要課題。
6、急性心肌梗死后
急性心肌梗死是冠心病的最嚴重的類型，是不穩(wěn)定斑塊的突然破裂，引起血栓形成，堵塞冠狀動脈引起的。急性心肌梗死通常是大冠脈的問題。但是，大家不要忽略了心肌梗死后的冠脈微血管功能障礙。研究提示，心肌梗死后微血管病變的發(fā)生率高達53%，如何理解這一現(xiàn)象呢？首先，血栓的碎屑會堵塞遠端微血管，梗死引起心肌水腫也會擠壓微血管床，還有，心肌的炎癥反應，心肌缺血后引起的微血管痙攣都是造成心梗后微血管病變的原因。特別指出一點：即使經(jīng)過再灌注治療，大冠脈血流恢復后，冠脈微血管病變也是不能完全逆轉(zhuǎn)的。
七、冠脈微血管病變的(CMVD)治療
冠脈微血管病變本質(zhì)上是造成心肌缺血，因此對于這些患者，冠心病的二級預防以及危險因素的控制是必要的。傳統(tǒng)抗心肌缺血藥物推薦，例如β阻滯劑、CCB，但是它們在機制上不能專門作用于微血管，因此療效有限。
ACEI的抑制血管重構(gòu)的作用，他汀的抗炎作用，阿司匹林的抗血小板作用對于微血管病變的治療都是有益的。
新型的抗心肌缺血藥物中，除了尼可地爾直接擴張微血管，改善心肌灌注，還有一個藥物叫做雷諾嗪，它是晚鈉電流抑制劑，近期的一些研究提示，雷諾嗪在改善CFR（冠脈血流儲備）上有效，是另外一個有前途的藥物。
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