第二條 門診特殊慢性病是指病情較重、常年用藥、符合住院治療指征、但可以在門診實(shí)施治療的疾病。參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員(以下簡(jiǎn)稱“參保人員”)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌金按比例報(bào)銷。
第三條 門診特殊慢性病工作由縣級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦。
第四條 門診特殊慢性病醫(yī)療年度為每年1月1日至12月31日。
第五條 我市一(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站)、二、三級(jí)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可作為門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第六條 患有規(guī)定疾病的參保人員憑以下材料辦理門診特殊慢性病相關(guān)手續(xù)：
(一)《濰坊市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申請(qǐng)表》;
(二)社?？?、身份證、戶口簿等有效證件;
(三)二級(jí)以上居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的門診病歷或住院病歷、診斷證明等材料;
(四)近期一寸彩色免冠照片2張。
其中高血壓3期(合并心、腎、腦、眼并發(fā)癥)、II型糖尿病、I型糖尿病、慢性活動(dòng)性肝炎(丙肝除外)、慢性丙型病毒性肝炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病(心功能3級(jí))、慢性腎功能衰竭(氮質(zhì)血癥、腎衰竭期)等8種疾病，需由縣級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織體檢，體檢報(bào)告作為申報(bào)材料之一。
其他病種隨時(shí)申報(bào)，即時(shí)受理。
所有申報(bào)材料齊備完整的，縣級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
第七條 經(jīng)鑒定為門診特殊慢性病的，由縣級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)統(tǒng)一的《濰坊市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病診療證》(簡(jiǎn)稱診療證)、《濰坊市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病專用病歷》(簡(jiǎn)稱專用病歷)和《濰坊市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病專用處方》(簡(jiǎn)稱專用處方)。自發(fā)證之日起，參保人員在有效期內(nèi)可享受相應(yīng)門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。
第八條 參保人員診療證、專用病歷和專用處方為本人專用，不得轉(zhuǎn)借他人使用，如有違反，由參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回已報(bào)銷費(fèi)用，并取消其當(dāng)年度的門診特殊慢性病資格。
第九條 參保人員可自主選擇一家門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用不予報(bào)銷。
第十條 參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診時(shí)，須攜帶社?？?、診療證、身份證等有效證件辦理聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)手續(xù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病人身份和證件，發(fā)現(xiàn)就診者與所持證件身份不符時(shí)，應(yīng)留取相關(guān)證件信息并及時(shí)通知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
醫(yī)療終結(jié)后，參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)只結(jié)算個(gè)人自負(fù)部分，其余費(fèi)用由負(fù)責(zé)結(jié)算管理的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。
未聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)發(fā)生的門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
第十一條 門診特殊慢性病根據(jù)病種設(shè)定不同的有效期。已享受門診特殊慢性病待遇的患者，臨近有效期且需繼續(xù)申請(qǐng)同一病種的，可在有效期期滿前一個(gè)月內(nèi)，持上述材料重新申報(bào)。
第十二條 門診特殊慢性病根據(jù)病種設(shè)定不同的年度最高支付限額和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療年度內(nèi)參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按照病人選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行(在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別是200元、600元、900元)，患多種疾病的，合并執(zhí)行一個(gè)最高起付標(biāo)準(zhǔn)。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，按一檔繳費(fèi)的，支付比例為60%;按二檔繳費(fèi)的，支付比例為70%。
門診特殊慢性病支付限額計(jì)入居民醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~。
市人力資源和社會(huì)保障部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和居民醫(yī)?；疬\(yùn)行等情況，對(duì)納入的病種及醫(yī)療待遇等適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)規(guī)范填寫專用病歷，清晰、準(zhǔn)確、完整地記錄病情，詳細(xì)登記所用藥品及診療項(xiàng)目。專用處方應(yīng)一式兩份，一份用作門診取藥，一份留作存根備查。
第十四條 居民醫(yī)保門診特殊慢性病執(zhí)行濰坊市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄有關(guān)規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守居民醫(yī)保管理的有關(guān)規(guī)定，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，凡超出目錄的藥品和診療項(xiàng)目均不予報(bào)銷。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保管理規(guī)定，有下列情形之一的，將按照省、市有關(guān)政策規(guī)定和協(xié)議約定處理，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
(一)將非門診特殊慢性病病人的醫(yī)藥費(fèi)用列入門診特殊慢性病報(bào)銷的;
(二)搭車開(kāi)藥、串換藥品、變通治療項(xiàng)目的;
(三)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加收費(fèi)項(xiàng)目，不執(zhí)行藥品價(jià)格政策的;
(四)不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和操作規(guī)程，不因病施治，重復(fù)檢查的;
(五)弄虛作假，提供虛假資料的;
(六)違反居民醫(yī)保規(guī)定的其他行為。
第十六條 已鑒定為門診特殊慢性病的參保人員，有下列情況之一的，終止其當(dāng)年度門診特殊慢性病資格。
(一)經(jīng)治療后其所患門診特殊慢性病完全康復(fù)的;
(二)本人死亡的;
(三)次年未參保的;
(四)超出有效期未重新申報(bào)的;
(五)違反居民醫(yī)保制度及門診特殊慢性病管理規(guī)定的。
第十七條 本辦法自2015年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。《關(guān)于調(diào)整統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》(濰人社辦〔2012〕135號(hào))同時(shí)廢止。
濰坊市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病病種目錄及醫(yī)療待遇
序號(hào)病種名稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效期年最高支付限額(元)
1惡性腫瘤放化療一級(jí)及以上3年與住院年最高支付限額合并計(jì)算
2尿毒癥透析一級(jí)及以上3年與住院年最高支付限額合并計(jì)算
3器官移植抗排異一級(jí)及以上3年與住院年最高支付限額合并計(jì)算
4慢性再生障礙性貧血一級(jí)及以上3年與住院年最高支付限額合并計(jì)算
5血友病一級(jí)及以上3年與住院年最高支付限額合并計(jì)算
6高血壓3期(合并心、腎、腦、眼并發(fā)癥)二級(jí)及以下3年3000
7Ⅰ型糖尿病二級(jí)及以下3年4000
8Ⅱ型糖尿病二級(jí)及以下3年3000
9活動(dòng)性肺結(jié)核二級(jí)及以下1年4000
10結(jié)核性胸膜炎二級(jí)及以下1年4000
11慢性活動(dòng)性肝炎(丙肝除外)二級(jí)及以下1年4000
12支氣管哮喘二級(jí)及以下3年3000
13腦出血、腦梗塞恢復(fù)期(一年內(nèi))二級(jí)及以下1年3000
14銀屑病二級(jí)及以下2年4000
15冠心病(心功能3級(jí))二級(jí)及以下1年3000
16慢性阻塞性肺氣腫二級(jí)及以下1年3000
17類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動(dòng)期)二級(jí)及以下2年4000
18慢性腎功能衰竭(氮質(zhì)血癥、腎衰竭期)二級(jí)及以下1年4000
19重癥肌無(wú)力一級(jí)及以上3年4000
20重度精神病藥物治療一級(jí)及以上3年4000
21系統(tǒng)性紅斑狼瘡一級(jí)及以上3年4000
22多發(fā)性肌炎一級(jí)及以上3年4000
23垂體瘤(催乳素瘤)一級(jí)及以上3年4000
24帕金森氏病一級(jí)及以上3年4000
25癲癇一級(jí)及以上3年4000
26風(fēng)濕熱一級(jí)及以上3年4000
27肝硬化一級(jí)及以上3年4000
28慢性丙型病毒性肝炎一級(jí)及以上3年與住院年最高支付限額合并計(jì)算
29苯丙酮尿癥 2015年7月增加長(zhǎng)期與住院年最高支付限額合并計(jì)算
編輯:sunjie
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