妊娠期腎絞痛臨床上較少見，發(fā)生率約為0.026%～0.531%。目前尚無明確的診療指南，若處理不當將影響孕婦及胎兒健康。因此臨床醫(yī)生在處理此類患者時比較棘手，用藥怕對胎兒有影響，不用藥又怕疼痛造成孕婦流產，常陷入兩難的境地。
妊娠期尿路結石的形成機制
妊娠期，增大的子宮容易對泌尿系統(tǒng)產生壓迫，加之子宮右旋，充血的子宮動靜脈對右側輸尿管的壓迫明顯，因此生理性積水常發(fā)生于右腎及右側輸尿管，尤其在妊娠中晚期更加顯著。妊娠期母體內孕激素水平明顯升高。在孕激素的作用下，輸尿管增粗、變長、屈曲，平滑肌松弛使之蠕動減少，尿流緩慢，導致腎盂及輸尿管的擴張。尿路積水為妊娠期尿路結石的形成提供了良好的微環(huán)境。
此外，由于妊娠期血容量的增加，孕婦及胎兒代謝產物增加，腎臟負擔加重，從而導致腎小球濾過率及腎血流量顯著增加。尤其在妊娠中期，腎小球濾過率較非孕期增加 40%～65%，腎血漿流量增加 50%～85%。
尿素、肌酐、檸檬酸、鎂離子等亦隨之排出增加；而妊娠期胎盤分泌 1，25 -二羥基膽骨化醇和甲狀旁腺激素生成減少，造成妊娠期一過性的高鈣尿。尿液中的這些物質相互結合，加之尿路的梗阻，導致尿液中晶體在引流較差部位沉積，從而形成結石。
懷孕期間突發(fā)腰背部疼痛不適應考慮存在輸尿管結石可能
妊娠期尿路結石約 80%～90% 見于妊娠中晚期。妊娠合并腎結石不僅能引起患者腎絞痛、血尿、膀胱刺激癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐等，還可導致流產、早產、胎膜早破、輕度子癇前期、慢性高血壓、妊娠期糖尿病等產科并發(fā)癥。此外，腎結石還與尿路感染、腎盂腎炎、腎積水、輸尿管積水等密切相關。
由于妊娠期禁用 X 線檢查，作為首選且安全的診斷手段是 B 超，經腰腹部 B 超診斷結石的敏感性和特異性分別為 95%和87%。如果超聲檢查不能確診，MRU 檢查可作為補充檢查。對于頑固性腎絞痛病因診斷不明確者，必要時可行輸尿管鏡檢查。
孕期結石治療方案推薦
1、保守治療
妊娠期尿路結石首選保守治療，大部分無需外科手術干預，70%～80% 的妊娠期尿路結石能自行排出。
保守治療方法包括：水化、解痙、止痛、抗感染等。
常用的藥物是黃體酮，它可使輸尿管平滑肌松弛，從而解痙止痛；同時抑制交感神經活性，減少腎、輸尿管交感傳入纖維的痛覺沖動，起到雙重鎮(zhèn)痛作用，其抑制子宮收縮的作用可在妊娠期保胎的同時而無明顯不良反應，常被首選。但妊娠期患者本身黃體酮水平較高，用藥后解痙效果不理想，以至多數(shù)疼痛較明顯的患者需加用其它止痛藥物才能緩解。
鎮(zhèn)痛藥常用的有阿片類，如哌替啶、可待因等，在中、重度腎絞痛時可選擇性應用。而吲哚美辛等非甾體類抗炎藥在妊娠后 3 個月時會阻斷胎兒體內前列腺素合成，造成胎兒動脈導管閉鎖，引起持續(xù)性肺動脈高壓，因此禁用于孕晚期。
妊娠期尿路結石伴急性腎盂腎炎患者病情進展較非妊娠者快，短期內可發(fā)展為膿毒癥，影響胎兒發(fā)育及母體安全，需及時應用抗生素，如青霉素、 3 代頭孢等毒性小、無致畸作用，可安全應用，過敏者可選用紅霉素。
2、外科治療
臨床上部分妊娠腎絞痛患者經內科保守治療后腎絞痛仍反復發(fā)作或難以緩解，由于可能有結石、生理性壓迫、輸尿管扭曲等梗阻因素存在，有些患者可并發(fā)嚴重腎積水、腎功能損害及反復尿路感染。此外，反復發(fā)作的頑固性腎絞痛容易引起孕婦宮縮胎膜早破甚至流產。
一般認為妊娠期腎絞痛外科干預的指征是：
①結石引起的反復腎絞痛；
②雙側輸尿管梗阻或孤立腎并梗阻引起的進行性腎功能損害；
③原因不明的頑固性腎絞痛伴中重度尿路積水和/或反復尿路感染者。
對于妊娠期腎結石，保留尿流通暢是治療的主要目的。外科治療常見方法有：雙J管置入術、經皮腎穿刺造瘺術，輸尿管鏡下碎石取石術。
雙J管置入術是目前臨床較常用的方法,可在局麻下進行，目的是使支架跨過結石，引流腎內的積液，從而起到止痛作用，待梗阻解除后于產后二期取石。普通的雙J管可在輸尿管內放置 3 個月，對于孕婦可選擇放置腫瘤支架管等質量好的雙J管，此類支架管最多可放置1年。
避免孕期更換雙J管。雙J管的放置會破壞膀胱輸尿管的抗返流機制，對膀胱壁有摩擦作用，患者可能出現(xiàn)腰部隱痛不適、血尿。囑患者多飲水、不要憋尿、少活動等對癥處理后，上述癥狀多可以緩解。
經皮腎穿刺造瘺術可在局麻、超聲定位下進行，穿刺的體位選擇仰臥位較安全，但置入的引流管可使孕婦產生不適感、細菌感染等，而且需要定期更換引流管，特別到妊娠后期，引流袋攜帶不便，降低了生活質量。
如果結石較大，雙 J 管無法通過結石，可以考慮行輸尿管鏡下碎石取石術。麻醉可選擇局麻、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，避免全麻。多項研究報道，輸尿管鏡檢查聯(lián)合激光或氣壓彈道碎石碎石術對治療妊娠合并尿路結石患者療效滿意，特別是對于妊娠合并腎結石或輸尿管上段結石，能清除大多數(shù)結石，均未出現(xiàn)流產。
手術未對孕婦及胎兒產生不良影響。因此，對于妊娠期腎絞痛患者，技術條件成熟時可在經驗豐富的泌尿外科醫(yī)師操作下行輸尿管鏡下碎石取石術。
妊娠期尿路結石是泌尿系結石診療的難點，經保守治療，大部分患者可安全渡過妊娠期，待分娩后，再進一步處理結石。對于保守治療失敗或結石梗阻致急性腎功能衰竭者或并發(fā)嚴重感染者則需手術治療，可放置輸尿管支架管或直接輸尿管鏡下碎石治療。
我院泌尿外科擁有豐富的處理輸尿管結石的臨床經驗，曾多次處置孕期輸尿管結石，無論輸尿管置管還是輸尿管鏡碎石均擁有數(shù)次孕期處置成功案例，可安全有效的處置孕期輸尿管結石，為廣大寶媽安全護航。
泌尿外科 肖鵬
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