頸椎脊髓損傷發(fā)生四肢癱，病情嚴(yán)重，常發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，病死率高，對(duì)其治療刻不容緩。頸脊髓損傷有完全性脊髓損傷、不完全脊髓損傷、脊髓半橫斷傷(Brown Sequard syndrome)、中央型脊髓損傷(central spinal cord injury)、前脊髓損傷(anterior spinal cord injury)、后脊髓損傷(posterior spinal cord injury)以及無(wú)骨折脫位脊髓損傷等類(lèi)型。不同頸椎的損傷類(lèi)型其手術(shù)治療適應(yīng)證也不同。
專(zhuān)家介紹：濰坊市市立醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，骨科主任、主任醫(yī)師、南方醫(yī)科大學(xué)教授、濰坊醫(yī)學(xué)院教授。技術(shù)上，率先開(kāi)展了：頸椎骨折前路減壓固定術(shù)及后路減壓椎弓根或側(cè)塊釘棒內(nèi)固定術(shù);腰椎間盤(pán)突出癥根據(jù)個(gè)體不同超市化治療;脊柱結(jié)核病的自制雙套管介入治療;股骨頭無(wú)菌壞死中西醫(yī)內(nèi)外科結(jié)合治療等特色療法。
頸椎病前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)適用于：
1.頸椎爆裂骨折，骨折塊向后移位壓迫脊髓者。
2.頸椎損傷伴椎間盤(pán)突出壓迫脊髓者。此種情況多見(jiàn)于頸椎后伸損傷或壓縮損傷，MRI可提供明確診斷。
3.陳舊性頸椎骨折脫位未復(fù)位，或向后成角畸形愈合，脊髓受前方壓迫呈不全癱者。
手術(shù)治療原則(PrincipleofOperativeTreatment)
對(duì)外傷性截癱的治療，應(yīng)遵守下列原則：
(1)治療時(shí)間愈早愈好：對(duì)于估計(jì)為非橫斷傷的完全性截癱的病例，應(yīng)爭(zhēng)取在傷后6～24h內(nèi)，脊髓中心未壞死之前進(jìn)行治療。對(duì)受壓的不全癱，也是愈早解除壓迫愈好，只要全身情況允許手術(shù)治療，切勿等待觀察。
(2)整復(fù)骨折脫位，達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：即脫位完全復(fù)位，脊柱后弓角在胸椎及胸腰段小于10°，在頸、腰椎應(yīng)恢復(fù)生理前突;壓縮椎體前緣高度恢復(fù)至正常的80%以上。脊椎后弓角的復(fù)位還未引起應(yīng)有的注意。大于正常的脊柱后弓成角，可對(duì)脊髓產(chǎn)生壓迫，根據(jù)脊柱MRI檢查，10°以內(nèi)正常脊柱后弓角，椎管無(wú)狹窄，11°～20°后弓角，椎管發(fā)生Ⅰ及Ⅱ度狹窄者各半，21°～30°后弓角，皆發(fā)生Ⅱ度狹窄，31°以上后弓角，則發(fā)生Ⅲ度狹窄，Ⅱ度以上椎管狹窄，即可壓迫脊髓，可見(jiàn)整復(fù)后弓角的重要性。恢復(fù)壓縮椎體前緣高度，對(duì)防止脊柱后弓角的再發(fā)甚為重要。椎體前方楔形變復(fù)位后，如無(wú)脊柱融合，則后弓角必將復(fù)發(fā)。
(3)穩(wěn)定脊柱：一般于復(fù)位后進(jìn)行內(nèi)固定，并酌情予以融合。內(nèi)固定的方法有后固定及前固定。后固定中主要有短節(jié)段內(nèi)固定Dick、Steffee、RF、AF等椎弓根螺絲固定。Luque、Harrington桿及Roy-Camille等較長(zhǎng)段固定，已少用于脊柱骨折脫位。前固定有頸椎前鋼板胸腰椎Z鋼板等、饒書(shū)誠(chéng)固定釘。各有不同適應(yīng)證。
(4)脊髓減壓：骨折脫位、椎體骨折、后突及椎間盤(pán)突出都?jí)浩燃顾枨胺?，因此，多需做?cè)前方減壓或前減壓，對(duì)此種情況，行椎板切除減壓多不奏效，椎板骨折下陷壓迫脊髓，需行椎板切除減壓。只有充分減壓，才為脊髓恢復(fù)提供條件。
(5)脊髓損傷的治療：整復(fù)骨折脫位，去除壓迫骨塊，只能除去脊髓外部壓迫。而脊髓內(nèi)出血、水腫等病變進(jìn)行，并不一定因除去外部壓迫而中止，在脊柱火器傷及無(wú)骨折脫位損傷，亦無(wú)外壓迫可去除，主要是脊髓內(nèi)部病變的進(jìn)行。對(duì)這些病例，可根據(jù)條件選擇適當(dāng)方法治療脊髓，如局部冷療，脊髓后正中切開(kāi)等。非手術(shù)治療方法有高壓氧及某些藥物，如大劑量甲基強(qiáng)地松龍等。
術(shù)前準(zhǔn)備：
新鮮爆裂骨折，應(yīng)在顱骨牽引下手術(shù)。診斷明確后即給予顱骨牽引，有利于骨折復(fù)位。對(duì)頸椎間盤(pán)突出及陳舊脫位則不必一定牽引。
1.切口顯露
顯露頸4～6椎體。一般采用右鎖骨上橫切口，于鎖骨上2指半至3橫指做切口，自胸鎖乳突肌外緣至中線。切開(kāi)皮膚及頸闊肌后，向上下分離，并以縫線將皮膚向上下?tīng)块_(kāi)固定于切口兩端手術(shù)單上。在胸鎖乳突肌、頸動(dòng)脈鞘與中線組織之間向深部縱向分離，可顯出肩胛舌骨肌，在中間腱處縫扎切斷，向兩側(cè)切開(kāi)，有時(shí)需切斷結(jié)扎頸中靜脈。向深部分離，甲狀腺下動(dòng)脈多在頸6或頸7椎體平面，其遠(yuǎn)端分叉，喉返神經(jīng)多從其分叉中經(jīng)過(guò)，故此結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)要在動(dòng)脈干進(jìn)行，需雙重結(jié)扎以防脫落。處理頸5骨折時(shí)，則不需尋找此動(dòng)脈。將甲狀腺等中線組織牽向?qū)?cè)，即可顯出頸椎前面。
2.定位
頸椎前減壓必須定位準(zhǔn)確，雖然頸6橫突結(jié)節(jié)最大，可觸摸作為定位標(biāo)準(zhǔn)，但通常均以術(shù)中透視或照片確定位置，有C形臂X線透視機(jī)者較為方便。透視或照片前，于頸椎間盤(pán)中插一針頭作為標(biāo)記。椎前筋膜下注射麻藥后，縱行切開(kāi)，向兩側(cè)分離不超過(guò)頸長(zhǎng)肌緣，清楚顯出突起而白色椎間盤(pán)，骨折椎體亦可顯出變形及出血。如骨折椎體定位明確，可不予透視或照片定位，對(duì)椎間盤(pán)突出或陳舊性骨折脫位，則必需定位。定位確定后，進(jìn)行減壓。
3.去除突出的椎間盤(pán)
以環(huán)鋸法減壓較為穩(wěn)妥。將環(huán)鋸指示鉆心扁鑿形尾部打入擬切除之椎間盤(pán)及其上下椎體緣，使上端刻痕向頭端，套上中號(hào)鉆孔環(huán)鋸(外徑1.3mm)，確認(rèn)在兩側(cè)頸長(zhǎng)肌之間，未嵌夾住其他軟組織，一手固定環(huán)鋸使其方向正中，不偏向左或右，根據(jù)該椎間隙前后方向，使鋸向頭或尾端傾斜，以環(huán)鋸內(nèi)包括上下椎體緣為適當(dāng)。一切合適后，順時(shí)針?lè)较蚺?dòng)環(huán)鋸，逐漸加深，并注視鉆心露出之長(zhǎng)度，當(dāng)鉆心與環(huán)鋸上端相平行時(shí)，表示已鉆入1.5cm。當(dāng)鋸到椎體后緣骨皮質(zhì)時(shí)，有鋸到骨皮質(zhì)之感覺(jué)。注視鉆心之刻痕是否隨鉆心旋轉(zhuǎn)，當(dāng)鉆心隨環(huán)鋸旋轉(zhuǎn)超過(guò)180°～360°時(shí)，表示椎間盤(pán)骨心已完全游離。此時(shí)可以邊向外拔邊正旋及反旋環(huán)鋸。如有椎管內(nèi)粘連，病人常訴頸部疼痛或串麻，可以用正旋及反旋各180°～360°，以撕開(kāi)粘連，緩緩將環(huán)鋸連同鉆心帶著椎間盤(pán)骨板圓柱拔出。檢查圓柱體是否完整。向減壓孔內(nèi)置入棉片止血片刻，在燈光直射及吸引器吸引下，觀察硬膜前是否殘留有椎間盤(pán)組織或纖維索條壓迫，均去除之?？椎走吘壢鐨埩粲袎浩任铮捎脧澒纬谆蛐笨跊_擊式咬骨鉗咬除，直至硬膜前完全減壓。
在髂骨結(jié)節(jié)處局麻取骨，用大號(hào)取骨環(huán)鋸(內(nèi)徑14mm)，取圓形骨柱長(zhǎng)約2cm，用骨刀切斷基部取出。將嵌骨器插入取骨環(huán)鋸內(nèi)，推出植骨塊，修剪其斷端使其平滑且比椎間隙前后徑短5mm。仍裝入取骨環(huán)鋸內(nèi)。令臺(tái)下助手把持下頜向頭頂牽引，使減壓孔開(kāi)大，將植骨塊對(duì)準(zhǔn)減壓孔，放入嵌骨器捶擊，待植骨塊全進(jìn)入減壓孔內(nèi)，取下環(huán)鋸，觀察植骨塊與椎體前緣是否在一平面，如仍高出，用嵌骨器將植骨塊捶平，不可將植骨塊過(guò)深打入減壓孔內(nèi)，以防壓迫脊髓。但可使植骨塊比椎體前緣骨皮質(zhì)略低一點(diǎn)，可防止滑出。
5.爆裂骨折減壓
爆裂骨折向后移位骨塊的取出方法系將其上下椎間盤(pán)切除后，再將骨塊取出。用環(huán)鋸方法將骨折椎體上下椎間盤(pán)取出時(shí)，由于椎體已骨折，骨折椎體側(cè)的骨柱可能取不完全。于上下椎間盤(pán)取出后，剩下中間骨折椎體，以咬骨鉗將其咬除，直至將后移位的骨塊取出，進(jìn)行完全減壓。遺留下的長(zhǎng)方形減壓窗，其植骨方法見(jiàn)后述。
6.陳舊性頸椎骨折脫位的減壓
陳舊性骨折脫位壓迫脊髓的范圍，常包括脫位的椎間盤(pán)及其下位椎體。因此減壓范圍應(yīng)包括上下椎間盤(pán)及壓迫椎體。減壓方法基本同上述。但因?yàn)閮勺刁w后緣不在同一平面，如用同一環(huán)鋸鋸斷不同平面的椎體，有損傷脊髓之虞。故應(yīng)將指示鉆芯貼椎間隙上或下緣打入，分別用環(huán)鋸切除上，下椎體。
7.長(zhǎng)方形開(kāi)窗植骨融合
測(cè)量長(zhǎng)方形開(kāi)窗的長(zhǎng)寬，按其形狀稍長(zhǎng)數(shù)毫米取髂骨植骨塊，寬度可稍窄，厚度1.5～2.0cm。取下后修剪，使髂嵴皮質(zhì)骨面兩端稍長(zhǎng)并做出一小尖，在頭部牽引開(kāi)大減壓窗，植入骨塊，使具皮質(zhì)小尖插于椎體前緣骨皮質(zhì)下，則可防止脫出。植骨之前于硬膜前置明膠海綿止血。植骨塊側(cè)方的空隙可利于引流。
8.固定
為防止植骨壓縮，可用頸椎前路鋼板固定，現(xiàn)多為鈦質(zhì)，術(shù)后仍可行MRI檢查。
9.關(guān)閉傷口
椎前筋膜很薄，一般不需縫合，引流橡皮條置于椎前，自切口下面皮膚刺口中引出并以縫線固定，以防引流條被頸部負(fù)壓吸入傷口內(nèi)。縫合肩胛舌骨肌、頸闊肌及皮膚。
術(shù)中注意要點(diǎn)：
1.椎體鉆孔減壓的位置要正，不可偏歪。偏歪則易損傷脊髓。向上下偏斜，則不能對(duì)稱(chēng)取出上下椎體骨板。不偏歪的要點(diǎn)是打入指示鉆芯時(shí)，頭一定在正位，指示鉆芯與鼻尖在一長(zhǎng)軸線，并與該椎間盤(pán)前后軸線完全平行，包括上下椎體邊緣相等帶鉆芯術(shù)中行X線檢查可校正其方向。環(huán)鋸鉆取時(shí)，一手固定環(huán)鋸在要求位置，另一手旋轉(zhuǎn)，才不至偏歪。
2.植骨塊不可長(zhǎng)，不論圓柱植骨或長(zhǎng)形植骨，均需比椎體前后徑要短5mm以上，除硬膜前放置明膠海綿止血外，使植骨與硬膜外間留有空隙，有滲血可自植骨與受區(qū)骨縫隙中流出，以防植骨塊或血腫壓迫脊髓。
術(shù)后處理：
爆裂骨折者術(shù)后繼續(xù)顱骨牽引3周，以穩(wěn)定頸椎，行鋼板固定者則不用牽引可用頸圍，引流條于48h拔除。一般3個(gè)月頸椎可融合，由于本手術(shù)對(duì)硬膜前的干擾，術(shù)后可用地塞米松及脫水藥3～5d。
并發(fā)癥：
1.聲音嘶啞或咽部疼痛 多系由于牽拉所致，如無(wú)喉返神經(jīng)損傷，嘶啞可于數(shù)日或數(shù)周恢復(fù)。
2.植骨塊脫出 植骨塊太松或前寬后窄，則有可能脫出。防止的辦法是取骨長(zhǎng)度要稍大，至少有一端有一小角尖突起，在牽引頭擴(kuò)大減壓孔情況下植入，使角尖插入椎前緣皮質(zhì)下，則可防止脫出。
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