濰坊市立醫(yī)院呼吸內(nèi)科－－哮喘病三階梯給藥療法
三階梯療法 Three step therapy
市立醫(yī)院呼吸內(nèi)科，嚴(yán)格按照抗生素使用規(guī)范合理用藥治療哮喘疾病，三階梯療法個(gè)體化給藥治療哮喘，就達(dá)到了治療效果優(yōu)先、副作用更小的現(xiàn)代醫(yī)療要求。
講究科學(xué)，追求真理，對(duì)于哮喘病給藥治療，呼吸內(nèi)科甚至將其上升到保護(hù)環(huán)境、保證全人類長(zhǎng)期生存的高度來(lái)認(rèn)識(shí)；對(duì)于疾病做到早診斷、早治療，全力縮短哮喘病人的治療周期。
一般來(lái)說(shuō)，哮喘的治療是長(zhǎng)期的，治療方案也是隨病情控制的好壞而改變。病情嚴(yán)重時(shí)，需要增加藥物，通過(guò)升階梯的方式給藥；病情穩(wěn)定之后，藥物可以減量了，俗稱降階梯。
臨床醫(yī)學(xué)習(xí)慣每3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行一次病情評(píng)估，如果哮喘得到控制并至少維持三個(gè)月以上，就可以降階梯，逐步遞減維持治療的藥物；如果哮喘控制不佳，每周發(fā)作3次以上，或每天用速效支氣管舒張劑4次以上，就應(yīng)該升階梯，增加藥物的種類或劑量。
常規(guī)給藥方式：
哮喘屬于慢性反復(fù)發(fā)作的疾病，常需長(zhǎng)期治療，激素可有效控制氣道炎癥，是目前常用的治療藥物，給藥途徑主要包括吸入給藥、溶液給藥、口服給藥、靜脈給藥。
(1) 吸入給藥：吸入給藥是治療哮喘的首選給藥途徑，藥物直接作用于呼吸道，吸入小劑量激素即可較好的控制哮喘。臨床上常用的吸入激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。
(2) 溶液給藥：溶液給藥適用于輕中度哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療，起效較快，目前常用的藥物為布地奈德溶液，經(jīng)以壓縮空氣為動(dòng)力的射流裝置霧化吸入。
(3) 口服給藥：口服給藥適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無(wú)效的患者，也可作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療，目前常用的藥物主要包括潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等，具體使用量要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度制定。
(4 )靜脈給藥：靜脈給藥適用于嚴(yán)重急性哮喘患者，發(fā)作時(shí)經(jīng)靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松400～1000mg/日，或甲潑尼龍80～160mg/日，可快速控制哮喘癥狀。
哮喘病類型區(qū)分：
哮喘是一種需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、治療的疾病，在病情穩(wěn)定的情況下，它應(yīng)該有一個(gè)長(zhǎng)期的治療方案。根據(jù)患者最近三個(gè)月的病情、肺功能和治療用藥情況，哮喘可分為間隙發(fā)作性哮喘、輕度持續(xù)性哮喘、中度持續(xù)性哮喘和重度持續(xù)性哮喘。
間隙發(fā)作性哮喘：偶爾發(fā)作(一周不到一次)，癥狀很輕微，肺功能檢查正常。這種病人不需要長(zhǎng)期用藥，只需在發(fā)作時(shí)，給予速效吸入性β2-受體激動(dòng)劑治療即可。
輕度持續(xù)性哮喘：每周發(fā)作一次以上，但不會(huì)每天都有癥狀。長(zhǎng)期治療方案首選小劑量吸入激素。
中度持續(xù)性哮喘：每天都有哮喘發(fā)作。長(zhǎng)期方案首選吸入激素+長(zhǎng)效吸入性β2-受體激動(dòng)劑。
重度持續(xù)性哮喘：每天發(fā)作頻繁、體力活動(dòng)受限。首選大劑量吸入激素+長(zhǎng)效吸入性β2-受體激動(dòng)劑。
長(zhǎng)期不等于一成不變，治療方案是隨著哮喘病情的變化而不斷作調(diào)整的，這樣才能達(dá)到用最少的藥，得到更好的治療效果。
三階梯療法執(zhí)行規(guī)范：
哮喘的控制采用階梯性治療控制。我院采用三階梯療法，個(gè)體化給藥治療；按照疾病發(fā)展的程度，對(duì)于給藥種類和給藥方式進(jìn)行個(gè)體化、針對(duì)性的調(diào)整。通常階梯療法通過(guò)以下幾步進(jìn)行：
第一階梯治療為按需使用緩解劑，一般應(yīng)用于哮喘發(fā)作不頻繁且發(fā)作癥狀較輕微、持續(xù)時(shí)間較短的患者，這類患者在發(fā)作間歇期患者無(wú)癥狀，無(wú)夜間憋醒，且肺功能正常。首選藥物為速效吸入性β2受體激動(dòng)劑。
第二階梯治療為按需使用緩解劑并聯(lián)合規(guī)律使用單一控制劑，一般應(yīng)用于哮喘發(fā)作不嚴(yán)重，但較上一階段頻繁的哮喘患者。這個(gè)階段的治療推薦使用小劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)作為所有年齡哮喘患者的初始控制治療，如果不愿使用激素或不耐受激素可以選擇白三烯調(diào)節(jié)劑作為控制劑。
第三階梯治療為緩解劑聯(lián)合使用一種或二種控制劑。這一階段的治療推薦聯(lián)合使用吸入性小劑量糖皮質(zhì)激素(ICS)和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，有的藥品將兩類藥物二合為一制成一支氣霧劑，應(yīng)用時(shí)更加方便、療效更佳。同時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用茶堿類、白三烯調(diào)節(jié)劑等控制劑。
第四階梯治療為緩解劑加兩種種或以上控制劑，應(yīng)用第四階梯治療的患者多為經(jīng)過(guò)第二或第三階梯治療后控制不佳的患者，其治療用藥應(yīng)根據(jù)前一階梯用藥情況，加強(qiáng)控制劑治療。
如果經(jīng)第四階梯治療后，哮喘患者癥狀嚴(yán)重、控制不佳，就可以進(jìn)入第五階梯治療，即緩解劑加附加控制治療。這個(gè)階段需要加用口服或注射用糖皮質(zhì)激素，以達(dá)到快速控制癥狀的目的。
注意事項(xiàng)：
大多數(shù)有持續(xù)性癥狀而未經(jīng)治療的哮喘患者，需要選擇第二階梯作為初始治療階段。但如果初診時(shí)如果哮喘患者為未控制的嚴(yán)重哮喘，則一開(kāi)始就應(yīng)直接進(jìn)行第三階梯治療。每一階段的階梯性治療的目的都是應(yīng)用緩解劑，一般為速效的支氣管擴(kuò)張劑，緩解哮喘癥狀、控制病情。而階梯型治療的最終目標(biāo)就是減少或停止使用緩解劑的需要程度。
哮喘患者第一階梯治療僅為按需使用緩解劑，如果患者僅應(yīng)用緩解劑不能控制哮喘發(fā)作，就應(yīng)加大控制劑的用量，治療階梯也隨之升級(jí)。哮喘控制治療所應(yīng)用的緩解劑一般是指支氣管擴(kuò)張劑，如β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿類藥物等，首選劑型應(yīng)為吸入劑或氣霧劑，茶堿類藥物沒(méi)有吸入用制劑可選用片劑或緩釋片。
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