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肺栓塞和肺梗死
肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥（PTE）是最常見的PE類型，指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。
在肺栓塞基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)生肺組織壞死者，即稱為肺梗死（pulmonary infarction）。
病因
（一）主要原因
血栓是最常見的肺栓子。70%～95%是由于深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支的。原發(fā)部位以下肢深靜脈為主。其他栓子：如有脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物等均可引起。靜脈血栓形成的條件是血流淤滯、靜脈血管壁損傷和高凝狀態(tài)。
（二）高危因素
1.年齡因素
尸檢資料表明，PE的發(fā)生年齡多在50～65歲，兒童患病率約為3%。而60歲以上可達(dá)20%。90%致死性PE發(fā)生在50歲以上。在女性20～39歲者其深靜脈血栓的發(fā)生率較同齡男性高10倍。
2.活動(dòng)減少
因下肢骨折、癱瘓、重癥心肺疾病、手術(shù)等原因，致使長(zhǎng)期不適當(dāng)?shù)呐P床，或健康人平時(shí)肢體活動(dòng)減少，降低了靜脈血流的驅(qū)動(dòng)力，導(dǎo)致血流淤滯，深靜脈血栓形成。
3.靜脈曲張和血栓性靜脈炎
肺動(dòng)脈造影和肺灌注掃描顯示，51%～71%的下肢深靜脈血栓形成者可能合并PE。因靜脈曲張和深靜脈血栓性靜脈炎患者，由于各種原因，一旦靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增多，栓子脫落而發(fā)生PE。
4.心肺疾病
25%～50%的PE患者有心肺疾病，特別是心房顫動(dòng)并伴有心衰的患者最易發(fā)生。
5.創(chuàng)傷
15%的創(chuàng)傷患者并發(fā)PE，其中脛骨、骨盆、脊柱骨折常易發(fā)生PE；此外軟組織損傷和大面積燒傷也可并發(fā)PE，可能因?yàn)槭軅M織釋放某些物質(zhì)，損傷了肺血管的內(nèi)皮細(xì)胞或造成高凝狀態(tài)所致。
6.腫瘤
許多腫瘤如胰腺癌、肺癌、結(jié)腸癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE。
7.妊娠和避孕藥
服用避孕藥婦女靜脈血栓形成之發(fā)生率比不服藥者高4～7倍。有報(bào)道靜脈輸注雌激素者亦可誘發(fā)PE。
8.其他原因
肥胖、某些血液病、糖尿病、肺包囊蟲病等。
臨床表現(xiàn)
PE缺乏特異性的臨床癥狀和體征，給診斷帶來(lái)一定困難，易被漏診。
1.癥狀
PE的癥狀缺乏特異性，癥狀表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診PE。胸痛是PE常見癥狀，多因遠(yuǎn)端PE引起的胸膜刺激所致。但應(yīng)與急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrom，ACS）或主動(dòng)脈夾層引起的胸痛相鑒別。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的惟一癥狀?？┭?，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見，但有時(shí)卻是急性PE的惟一或首發(fā)癥狀。PE也可以完全沒(méi)有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。
2.體征
主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加（超過(guò)20次/分）、心率加快（超過(guò)90次/分）、血壓下降及發(fā)紺。低血壓和休克罕見，但卻非常重要。
檢查
1.動(dòng)脈血?dú)夥治?/span>
血?dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度[P（A-a）O2]增大及呼吸性堿中毒，但多達(dá)40%的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常，20%的患者肺泡-動(dòng)脈血氧梯度正常。
2.血漿D二聚體
急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值很低。因此血漿D二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除急性PE，而對(duì)確診PE無(wú)益。
3.心電圖
急性PE的心電圖表現(xiàn)無(wú)特異性。不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，見于約40%的患者。房性心律失常，尤其心房顫動(dòng)也比較多見。
4.超聲心動(dòng)圖
在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及排除其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。
5.胸部X線平片
PE如果引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征等。
6.CT肺動(dòng)脈造影
CT可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍，是診斷PE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，但其對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。聯(lián)合CT靜脈和肺動(dòng)脈造影可使PE診斷的敏感性增強(qiáng)。但CT靜脈造影明顯增加放射劑量，對(duì)于年輕女性需慎重。加壓靜脈超聲成像（compressionvenousultrasonography，CUS）與CT靜脈造影對(duì)DVT（深部靜脈血栓）患者的診斷價(jià)值相似，建議采用超聲代替CT靜脈造影。
7.放射性核素肺通氣灌注掃描
典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損，在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診，此檢查可同時(shí)行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度。
8.磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）
直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。既往認(rèn)為該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均較高，適用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏者。
9.下肢深靜脈檢查
PE和DVT為VTE的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PE患者栓子來(lái)源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡(jiǎn)便易行，因此下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價(jià)值。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行CUS檢查，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象。
診斷
PE不僅臨床表現(xiàn)不特異，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖等也缺乏特異性。多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈造影常能明確診斷，但費(fèi)用高。結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，我們推薦對(duì)懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，然后逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷。
1.臨床可能性評(píng)估
根據(jù)既往病史和心率等癥狀對(duì)患者的臨床可能性進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估患PE的可能性高低。
2.初始危險(xiǎn)分層
對(duì)急性PE的嚴(yán)重程度進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層以評(píng)估PE的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)可以分為高危PE和非高危PE。此分層方法對(duì)診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。
（1）伴休克或低血壓的可疑PE屬可疑高危PE，隨時(shí)危及生命，首選CT肺動(dòng)脈造影明確診斷。如患者和醫(yī)院條件所限無(wú)法行CT肺動(dòng)脈造影，首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查，以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)。
（2）不伴休克或低血壓的可疑PE屬非高危PE，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略。
鑒別診斷
應(yīng)與肺栓塞和肺梗死鑒別的疾病主要有急性心肌梗死，冠狀動(dòng)脈供血不足，肺炎，胸膜炎，肺不張，哮喘，夾層動(dòng)脈瘤，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和癔癥等。
治療
高危PE患者，一旦確診，迅速啟動(dòng)再灌注治療。
非高?；颊?，根據(jù)其臨床癥狀可分為中危和低?；颊?。超聲心動(dòng)圖或CT血管造影證實(shí)右心室功能障礙，同時(shí)伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對(duì)這類患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標(biāo)志物正常者為中低危。
1.血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持
急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治療極其重要。對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量。
在藥物、外科或者介入再灌注治療的同時(shí)，通常需使用升壓藥。如去甲腎上腺素，但應(yīng)限于低血壓患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者有益，但應(yīng)掌握尺度。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無(wú)體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對(duì)PE伴休克患者有益。
血管擴(kuò)張劑降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，但這些藥物缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血壓進(jìn)一步降低，應(yīng)慎用。
PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥。通常在吸氧后逆轉(zhuǎn)，故應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣。
2.抗凝
急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE（靜脈血栓栓塞）復(fù)發(fā)。
（1）腸外抗凝劑對(duì)于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同時(shí)應(yīng)給予腸外抗凝劑。腸外抗凝劑普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用但應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)來(lái)選擇使用。
（2）口服抗凝藥急性PE患者應(yīng)盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日給予。常用的口服抗凝藥有：華法林、硝芐丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中華法林國(guó)內(nèi)最為常用。
3.溶栓治療
（1）常用藥我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）和重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）兩種。
（2）禁忌證①絕對(duì)禁忌證出血性卒中；6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷等。②相對(duì)禁忌證6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作；口服抗凝藥應(yīng)用；妊娠，或分娩后1周；近期曾行心肺復(fù)蘇等。
（3）溶栓時(shí)間窗在急性PE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療，能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的急性PE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。
4.外科血栓清除術(shù)
5.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療
介入治療可去除肺動(dòng)脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。
6.靜脈濾器
不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器（Ⅲ，A）。在有抗凝藥物絕對(duì)禁忌證以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入（Ⅱa，C）。
7.早期出院和家庭治療
不良事件風(fēng)險(xiǎn)低的急性PE患者可以采取早期出院和行院外治療。
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