股骨粗隆間骨折是老年人常見損傷，也稱轉(zhuǎn)子間骨折，指股骨頸基底到小粗隆下平面區(qū)域內(nèi)的骨折，為關節(jié)囊外骨折。老年人骨質(zhì)疏松，肢體不靈活，當下肢突然扭轉(zhuǎn)，跌倒或使大粗隆直接觸地致傷，甚易造成骨折?；颊咂骄挲g70歲，女性多于男性,比股骨頸骨折患者高5～6歲,粗隆部骨質(zhì)松脆，故骨折常為粉碎型。由于粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合，但甚易發(fā)生髖內(nèi)翻，高齡患者長期臥床會引起較多并發(fā)癥。
病人多為老年人，傷后髖部疼痛，不能站立或行走,下肢短縮及外旋畸形明顯，無移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定骨折，上述癥狀較輕微。檢查時可見患側(cè)大粗隆升高，局部可見腫脹及淤斑，局部壓痛明顯,叩擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。一般說在粗隆間骨折局部疼痛和腫脹的程度比股骨頸骨折明顯，而前者壓痛點多在大粗隆部，后者壓痛點多在腹股溝韌帶中點外下方,往往需經(jīng)X線檢查后，才能確定診斷，并根據(jù)X線片進行分型。
老年患者骨折如何選擇保守治療？長期臥床會引起較多并發(fā)癥,現(xiàn)多傾向于早期內(nèi)固定治療，臨床上多選擇創(chuàng)傷小、操作簡便、固定牢固、可早期下床活動鍛煉的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，目前股骨粗隆間骨折內(nèi)固定方法歸納分為三種類型：釘-板類、髓內(nèi)固定類、多枚針類。
股骨粗隆間骨折老年人常見的髖部骨折,有報道稱老年股骨粗隆間骨折的死亡率可達20%,主要原因是骨折后長期臥床,加重或伴發(fā)內(nèi)科疾病造成的,如心血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等。所以老年股骨粗隆間骨折的治療關鍵是盡早手術固定骨折，早期功能鍛煉減少臥床造成的并發(fā)癥、降低死亡率。
股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定種類很多,傳統(tǒng)可分為釘板固定系統(tǒng)與髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)。目前使用最多的是以dhs（動力髖鋼板）為代表的釘板固定系統(tǒng)和以pfn（股骨近端髓內(nèi)釘）為代表的髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)。dhs為髓外固定裝置,可使骨折端產(chǎn)生動力加壓,促進骨折的愈合,可早期活動,但不可早期負重，抗旋轉(zhuǎn)力量不足,尤其對a2、a3型不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折,股骨距失去支撐,釘板承受應力加大,易造成股骨頭切割或鋼板的折斷等并發(fā)癥，dhs僅適用于簡單股骨粗隆間骨折a1型和a2.1型。
pfn為髓內(nèi)固定系統(tǒng)的代表,術中可不直接暴露骨折斷端,對骨折局部血供影響小,為生物學固定具備了抗內(nèi)翻和防止股骨頭旋轉(zhuǎn)的功能。pfn與髓外固定相比,其切口小,術中出血較少,成為老年股骨粗隆間骨折尤其是a2、a3型不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的首選。但是，股骨頸內(nèi)平行打入兩枚螺釘操作上有一定的難度,對骨折復位要求高,無形中延長了手術的時間，兩枚加壓螺釘不利于與主釘之間的滑動,部分載荷經(jīng)防旋螺釘傳遞,易出現(xiàn)加壓螺釘松動退釘和切割等現(xiàn)象z字效應,從而導致手術失敗。
近年在pfn的基礎上研制了股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘(pfna),手術切口起于大粗隆頂點近端約5cm，僅長約5cm即可完成操作，且手術創(chuàng)傷小。進針點在股骨大粗隆的頂端而不在梨狀窩，比傳統(tǒng)髓內(nèi)釘梨狀窩進針點方便定位且不容易破壞股骨頭血供。螺旋刀片順時針旋轉(zhuǎn)打入,壓緊松質(zhì)骨而形成的釘?shù)垒^小,且不丟失松質(zhì)骨,刀片與夯實的骨質(zhì)之間形成牢固的鉚合力,使股骨頭頸獲得堅強的固定。螺旋刀片和寬大的接觸面積能有效提高穩(wěn)定性,很好的防治旋轉(zhuǎn)和塌陷、松動和股骨頭切割現(xiàn)象，且抗旋轉(zhuǎn)能力更強,因而能滿足固定牢靠及早期功能活動的要求。
pfna實現(xiàn)了一個部件同時完成抗旋轉(zhuǎn)和支撐兩種功能,適用于幾乎所有股骨粗隆間骨折尤其是老年骨質(zhì)疏松患者不穩(wěn)定型、股骨粗隆間骨折a2.2-a3型骨折。因其具有創(chuàng)傷小手術時間短固定牢靠等諸多優(yōu)點而受到多數(shù)骨科醫(yī)生的青睞。
骨科 楊勇
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